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La telemedicina e la cura a distanza ai tempi del Covid-19 e nel nostro futuro: la responsabilità del medico in telemedicina


Le risposte ad alcune domande poste dagli utenti durante il live webinar

L’invio delle immagini autorizza il destinatario alla visione delle stesse al fine di rendere il parere richiesto. Nessun altro uso, ovviamente, deve essere fatto delle immagini e ogni trattamento, compresa l’eventuale archiviazione deve essere preceduta dall’informativa da rendere al paziente.

Ad oggi esistono Linee di indirizzo nazionali approvate, nel 2012, dal Consiglio Superiore di Sanità che illustrano gli ambiti di operatività, le finalità, la classificazione dei servizi di telemedicina e che evidenziano l’importanza di sviluppare idonei modelli organizzativi a tutela della formazione/informazione, del trattamento dei dati personali e della responsabilità professionale.
L’auspicio è che, per ciascun ambito di applicazione della telemedicina, vengano elaborate specifiche linee guida che possano servire da riferimento per gli operatori sanitari.

Secondo la definizione contenuta nelle Linee di Indirizzo nazionali del Ministero della Salute, “per Telemedicina si intende una modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso a tecnologie innovative, in particolare alle Information and Communication Technologies (ICT), in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o due professionisti) non si trovano nella stessa località. La Telemedicina comporta la trasmissione sicura di informazioni e dati di carattere medico nella forma di testi, suoni, immagini o altre forme necessarie per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento e il successivo controllo dei pazienti”.
La trasmissione tramite WhatsApp, Skype o posta elettronica di informazioni e dati di carattere medico tra medico e paziente o tra due medici al fine di erogare un servizio di assistenza sanitaria configura una fattispecie di telemedicina.
E’ evidente che applicazioni generaliste come WhatsApp o Skype non possono considerasi un sistema di trasmissione specifico per l’erogazione dei servizi di assistenza sanitaria e che, pertanto, il loro uso non può caratterizzare un servizio professionale e deve essere valutato in relazione alla sua idoneità alla prestazione richiesta.
Da considerare, inoltre, l’imprescindibile necessità di adottare specifiche cautele per assicurare la sicurezza nella trasmissione e conservazione delle informazioni.

Sicuramente

Condividiamo e auspichiamo che le Aziende sanitarie investano in infrastrutture di telecomunicazione e in formazione e informazione sull’utilizzo della telemedicina.

Le Linee di Indirizzo Ministeriali sulla telemedicina prevedono uno specifico capitolo (6.1 REGOLE E CRITERI PER LA REMUNERAZIONE DEI SERVIZI DI TELEMEDICINA) che prevede che “Allo scopo di definire i principi di un sistema tariffario per la Telemedicina, una prima considerazione può essere fatta rispetto alle classificazioni e tariffazioni già presenti nel quadro normativo del SSN. L’utilizzo, infatti, delle tecnologie ICT può consentire l’erogazione di prestazioni che possono essere ricondotte alle 2 seguenti tipologie:
a) prestazioni già previste dai tariffari nazionali e regionali (in particolare nel nomenclatore tariffario delle prestazioni ambulatoriali e nel ICD9-CM), ma che vengono erogate, grazie all’utilizzo della tecnologia, in Telemedicina e che, in ogni caso, mantengono inalterato il contenuto sostanziale;
b) prestazioni previste dai tariffari nazionali e regionali, ma che, grazie all’utilizzo della tecnologia, vengono eseguite con modalità (in particolare in relazione al luogo, al momento e alla durata dell’osservazione) che possono concorrere ad un miglioramento del relativo contenuto diagnostico terapeutico e ad un rafforzamento del monitoraggio continuo.
Considerando le attività di Telemedicina riconducibili alla tipologia a) di cui sopra, si può ragionevolmente affermare che per tali prestazioni si debba fare riferimento alla corrispondente descrizione e tariffa del nomenclatore tariffario, valutando in ogni singolo caso – con specifico e analitico riferimento all’uso della tecnologia (hardware, software e connettività) – l’eventuale valorizzazione della diversa modalità di erogazione.
Per le attività di Telemedicina riconducibili alla tipologia b) di cui sopra, si potrà sempre fare riferimento alla tariffa già presente, ma la descrizione e il valore andranno necessariamente modificati in relazione al diverso contenuto della prestazione.
In tale cornice di indirizzo, ogni Regione si è mossa autonomamente.
Recentemente, per esempio, la Regione Veneto ha disposto: a) che “le prestazioni sanitarie di cui al vigente Nomenclatore Tariffario Regionale della specialistica ambulatoriale (e CVP) erogate in modalità di Telemedicina siano identificate attraverso l’aggiunta alla descrizione delle prestazioni in uso dell’opzione “eseguibile in Telemedicina”; b) che le tariffe delle prestazioni erogate a distanza rimangano invariate rispetto alle rispettive tariffe previste per la medesima prestazione erogata secondo modalità tradizionali”.
La Regione Toscana, con delibera del 6 aprile 2020 ha ritenuto opportuno fornire alle Aziende Sanitarie indicazioni omogenee e condivise in merito alle modalità attuative e gestionali per la effettuazione delle attività di Televisita e di Teleconsulto. In tale contesto, la medesima Regione Toscana ha stabilito che “le prestazioni di televisita non siano soggette a compartecipazione alla spesa per tutta la durata dell’emergenza COVID-19, così come determinata con provvedimenti del Presidente della Giunta regionale;”.

Nell’erogazione di un servizio di assistenza medica tramite telemedicina, come nell’assistenza medica tradizionale, è indispensabile che il servizio sia effettivamente erogabile e, comunque, è necessario informare chiaramente il paziente di ogni circostanza che possa influenzare il servizio reso.
Con riferimento alla “qualità delle immagini” citata nel quesito, è indispensabile che il medico valuti preventivamente detta qualità e che fornisca la risposta diagnostica e/o terapeutica solo a fronte di immagini intellegibili e di qualità sufficiente. Può essere certamente importante la liberatoria ma, ancor più importante, è l’esaustività della refertazione che deve dare esplicitamente atto dei presupposti di fatto sui quali si fonda la risposta. A titolo esemplificativo la refertazione può specificare: “esaminata la fotografia del_____________da lei inviata a mezzo_______________ed assumendo che la stessa rappresenti lo stato attuale _; evidenziato che la scarsa qualità dell’immagine/la mancata rappresentazione del_______/ non consente di_________________”.
Non solo, la medesima refertazione deve riportare chiaramente eventuali limiti della refertazione e, nel caso, l’invito al paziente a recarsi a visita per una rivisitazione della problematica.

Whatsapp non rappresenta il mezzo appropriato per “eseguire una visita”; è tutt’al più ipotizzabile un uso di detto strumento tramite il quale il paziente può trasmettere informazioni e dati che, se ritenuti idonei ed esaustivi, possono portare all’erogazione di un servizio di assistenza medica su uno specifico quesito diagnostico. Ogni limitazione conseguente al mezzo utilizzato deve essere segnalata al paziente in sede di referto, con invito allo stesso, se ritenuto necessario, a sottoporsi a visita tradizionale.

A fronte di una effettiva analisi di informazioni ricevute a mezzo whatsapp e di invio, con lo stesso mezzo, della risposta diagnostica al paziente è sicuramente legittima la richiesta di un compenso professionale.

Per smart-working (o lavoro agile) si intende una modalità di lavoro non vincolata da orari o luogo di lavoro e definita da un accordo tra dipendente e datore di lavoro. La Telemedicina, in sintesi, è l’insieme di tecniche che consentono di fornire servizi sanitari a distanza.
I concetti, pertanto, sono differenti salvo poter trovare degli ambiti di sovrapposizione laddove il medico dipendente di una struttura sanitaria presti la propria attività fornendo la propria prestazione (avente ad oggetto servizi sanitari) tramite tecniche di erogazione a distanza. In una simile ipotesi, la telemedicina diventa una species del genus smart working.

Se il paziente si rivolge direttamente a Lei, tra Voi si instaura un rapporto contrattuale. In tale rapporto il paziente ha Lei come soggetto chiamato ad adempiere correttamente alla prestazione.
Il corretto adempimento comprende anche la corretta conservazione delle fotografie eventualmente inviate. Il primo responsabile in caso di diffusione dei dati, pertanto, è Lei. Resta ovviamente salva la Sua possibilità di dimostrare di aver fatto tutto il possibile per evitare il danno e che lo stesso è avvenuto per un evento imprevisto ed imprevedibile (ivi compreso l’eventuale fatto del terzo).

Per procedere con la telemedicina, occorre rispettare le linee di indirizzo ed individuare una piattaforma sicura ed affidabile.

Nello specifico, le Linee di indirizzo precisano che “nel caso di liberi professionisti che lavorano in studi medici privati senza obbligo di apertura al pubblico e ove l’opera intellettuale prevalga su organizzazione e attrezzature, per poter esercitare attività della disciplina specialistica (cardiologia, diagnostica per immagini, oftalmologia, diagnostica clinica ecc.) per la quale si intendono erogare prestazioni di Telemedicina in conformità con eventuali requisiti, norme e regolamenti regionali/comunali (abitabilità, aspetti connessi alla sicurezza e privacy, igiene etc.), devono:
a) essere abilitati e iscritti all’Albo Professionale ed essere specialisti nella disciplina medica per la quale si intendono erogare servizi di Telemedicina specialistica;
b) attenersi al Documento di definizione degli standard di servizio propri delle prestazioni di Telemedicina erogate definito dalla Regione, tenuto conto anche di standard definiti a livello nazionale, fatti salvi gli elementi di garanzia come descritti nel paragrafo 5.5.

Sin dal 2010, nell’ambito dell’attività dell’Istituto Superiore di Sanità Superiore e dell’Istituto per la Prevenzione e Sicurezza del Lavoro in tema di Assicurazione di Qualità in Radiologia Diagnostica e Interventistica sono state elaborate indicazioni per la stesura di linee guida per l’assicurazione di qualità in teleradiologia.
In tale documento vengono illustrati ambiti e criteri di applicabilità delle telegestione, discussi gli aspetti clinici nonché i controlli di qualità ed allegati schemi organizzativi relativi agli aspetti tecnologici ed agli elementi da contabilizzare in questo settore.
Confermiamo che esistono casi di teleradiologia in Ospedali periferici; ricordiamo, per esempio, i casi di Marlia e del presidio ospedaliero di Barga che sono stati al centro di vicende giudiziarie risoltesi positivamente per i sanitari coinvolti.
Condividiamo l’auspicio di consentire l’applicazione ai soggetti da Lei indicati.

I profili di responsabilità del medico nell’erogazione di cure a distanza sono gli stessi che riguardano il medico nell’erogazione delle cure tradizionali. Come ulteriori profili di rischio, ovviamente, possono configurarsi (a titolo esemplificativo) l’inidoneità della piattaforma utilizzata, carenze informative e/o violazioni nel trattamento dei dati.

Proprio da un punto di vista empirico, abbiamo modo di ritenere che la valutazione di idoneità del lavoratore richieda valutazioni cliniche che non possano prescindere da una visita personale e diretta del paziente.
Salvo ipotizzare l’utilizzo del servizio di sorveglianza sanitaria a distanza in contesti eccezionali ed indifferibili, si ritiene che le routinarie visite di idoneità debbano attendere, per l’esecuzione a distanza, l’evoluzione delle piattaforme informatiche a disposizione e l’approvazione di specifiche linee guida di settore.
Solo a fronte di quanto sopra i medici del lavoro potranno fare affidamento su ICT e dati medico/scientifici tali da consentire l’esecuzione dei necessari accertamenti di idoneità a distanza.

Non è mai possibile generalizzare ma, sicuramente, esistono ambiti (si pensi allo scompenso cardiaco) nei quali la creazione di un sistema di tele monitoraggio rappresenta sicuramente un valore aggiunto imprescindibile.

Ad oggi, si ribadisce, esistono le linee di indirizzo più volte citate e gli operatori si limitano ad autocertificare il rispetto di dette linee di indirizzo rispetto al servizio che eroga. E’ certamente auspicabile un sistema di accreditamento che dia garanzia del rispetto di standard uniformi.

Esistono diverse piattaforme per erogazione di servizi di telemedicina. Ad oggi i gestori provvedono ad autocertificare la conformità alle linee di indirizzo. Non siamo in grado e, comunque, non riteniamo opportuno esprimerci in merito al loro livello di completezza e sicurezza.

Sicuramente si configura una responsabilità contrattuale. Ciò che è interessante valutare è se questa responsabilità contrattuale è solo delle struttura sanitaria (pubblica o privata) o anche del sanitario che eroga la prestazione.
Se il servizio di assistenza sanitaria è richiesto direttamente dal paziente al medico, si instaura un rapporto contrattuale tra i due; diversamente, se il paziente si è rivolto alla struttura, il medico risponde solo a titolo di responsabilità extracontrattuale.

Quella dei costi è sicuramente un’osservazione corretta anche se deve fare i conti con il fatto che, sempre di più, la tecnologia mette a disposizione sistemi di controllo ed autodiagnosi con prezzi accessibili.

Una simile diffusione configurerebbe un reato ma è difficile, trovandosi a distanza, poter impedire una simile condotta.

L’attivazione di modalità di smartworking non è prevista come obbligatoria.

Gli standard di servizi potranno essere definiti dalle singole Regioni conformemente agli standard nazionali ed agli elementi di garanzia specificati nelle linee di indirizzo.
A tale ultimo riguardo, le garanzie tecnologiche che riguardano il servizio di Telemedicina nel suo complesso obbligano a garantire:
– integrità delle informazioni trasmesse e gestite;
– coerenza tra l’informazione trasmessa e l’informazione disponibile quando la prestazione viene erogata in modalità convenzionale ;
– l’operatività del servizio grazie all’adozione di standard di telecomunicazione e all’interoperabilità delle reti e dei protocolli di cui fa uso;
– la continuità del servizio rispetto al periodo di erogazione;
– la sicurezza per il cittadino, assicurando:
• verifica della sorgente delle informazioni (autenticazione)
• protezione delle informazioni dagli accessi non autorizzati
– sicurezza informatica ovvero protezione delle reti e dei sistemi al fine di prevenire e/o rilevare tentativi di intrusione;
– riservatezza attraverso specifiche soluzioni tecniche di profilazione degli utenti del servizio.

Se la visita a distanza garantisce ottimali standard di affidabilità del servizio medico che viene erogato e una adeguata tutela e sicurezza dei dati, riteniamo che sia una modalità di svolgimento dell’attività percorribile e, in determinati contesti, da incentivare.

In campo pediatrico, anche in telemedicina, sono i genitori o il rappresentante legale del paziente minorenne insieme al bambino/adolescente capace di esprimere un assenso/dissenso a dover essere messi a conoscenza delle terapie mediche o delle indagini strumentali e di laboratorio alle quali dovrà essere sottoposto, dei rischi e dei benefici, delle eventuali alternative diagnostiche e/o terapeutiche, ed esprime in forma esplicita o implicita, scritta oppure orale, il suo assenso.

L’archiviazione, come ogni altro trattamento dei dati, deve essere preceduto dall’informativa al titolare dei dati. Occorre, inoltre, garantire il rispetto di idonee misure per evitare o ridurre al minimo il rischio di perdita, distruzione, sottrazione, manomissione o alterazione dei dati memorizzati nel computer.
Si possono ipotizzare vari accorgimenti come il proteggere il computer da una password (alfanumerica e periodicamente aggiornata), utilizzare antivirus e antimalware, utilizzare sistemi antintrusione (firewall).
Per prevenire il rischio di distruzione, inoltre, deve essere previsto un salvataggio periodico dei dati da poter utilizzare in caso di emergenza.

Le linee di indirizzo precisano che “la Telemedicina non rappresenta una specialità medica separata, ma è uno strumento che può essere utilizzato per estendere la pratica tradizionale oltre gli spazi fisici abituali”. Differenziandosi solo in termini di modalità di erogazione, rientra nella cornice di riferimento che regolamentano i processi tradizionali con solo alcune precisazioni sulle condizioni di attuazione.

Sempre le Linee di indirizzo prevedono che “per poter esercitare attività di Telemedicina nelle varie discipline con oneri a carico del Servizio Sanitario Nazionale, le strutture interessate (Centro erogatore), compatibilmente con la programmazione regionale, devono:

            a) essere accreditate dalla regione o dalle province autonome per la disciplina specialistica (cardiologia, diagnostica per immagini, oftalmologia, diagnostica clinica ecc.) per la quale si intendono attivare singole prestazioni di Telemedicina e/o percorsi clinici assistenziali (PCA o PDTA) integrati con le attività di Telemedicina;

            b) attenersi al Documento per l’erogazione della singola prestazione in telemedicina e/o al Documento per l’erogazione del percorso clinico assistenziale (PCA o PDTA) integrato con le attività di Telemedicina, definiti dalla Regione […];

            c) attenersi al Documento di definizione degli standard di servizio propri delle prestazioni di Telemedicina erogate definito dalla Regione, tenuto conto anche di standard definiti a livello nazionale, fatti salvi gli elementi di garanzia come descritti nel paragrafo 5.5[1];

d) stipulare, se necessario, specifico/i accordo/i contrattuale/i con le Regioni/ASL per i servizi di Telemedicina (paragrafo 5.6[2]).


[1] Il Paragrafo specifica: Garanzie di acceso al servizio, Garanzie tecnologiche, Garanzie professionali, Garanzie organizzative e Garanzie cliniche.

[2] “Gli Accordi Contrattuali:
. precisano le condizioni in cui si esercita l’attività di Telemedicina
. garantiscono la rispondenza ai requisiti in termini di:
– autorizzazione e accreditamento dei Centri Erogatori
– adeguata formazione degli operatori.
. definiscono le modalità di rimborso

Certamente si

Allo stato attuale non risulta corretto equiparare l’erogazione di servizi sanitari a mezzo di telemedicina ai servizi tradizionali. Ci sono e ci saranno, ovviamente, delle limitazioni che non consentono e non consentiranno di fornire determinate prestazioni in forme di medicina a distanza.

L’esito di un consulto a distanza può essere riassunto e definito in un referto rilasciato dal medico. Tale consulto a distanza deve essere considerato come tale e non è equiparabile ne alla visita ambulatoriale ne a quella ambulatoriale.

Nessuna prestazione sanitaria, neppure se erogata in modalità a distanza, può prescindere dall’anamnesi del paziente.

Certamente. Nel rispetto delle stesse indicazioni delle Linee di Indirizzo si dovrà senz’altro procedere nel senso indicato nel quesito.

Razionale del Corso

L’emergenza sanitaria posta dalla pandemia di COVID-19  ha accelerato le applicazioni e le necessità di sviluppo della Telemedicina. 

Nell’ottica di limitare il più possibile le occasioni di contagio dei medici curanti e la diffusione del virus legata agli spostamenti degli assistiti, i protocolli operativi  licenziati dalle principali associazioni mediche prevedono  il ricorso a strumenti di  rilevazione dei parametri vitali e a device di comunicazione per la gestione e il monitoraggio domiciliare dei pazienti affetti da COVID-19.    

La cura a distanza dei pazienti non sarà tuttavia solo una problematica emergenziale, ma diventerà uno strumento quotidiano in molti ambiti del settore sanitario, a cominciare dalla Medicina Generale.

Il webinar vuole approfondire le tematiche della responsabilità del Medico nello svolgimento della professione in Telemedicina.

Gli argomenti saranno trattati con un taglio pratico da docenti esperti del settore e che svolgono da anni la loro attività a difesa della Professione Medico Sanitaria.

Le domande dei partecipanti avranno uno spazio adeguato all’importanza e alla novità dell’argomento.

Programma del Corso  

  • La telemedicina oggi
  • Le norme UE ed Italiane sulla Telemedicina
  • Le varie forme di Telemedicina
  • Le diverse responsabilità in Telemedicina
  • Il codice deontologico 

Relatori

Avv. Marco Giuri – Fondatore dello Studio Giuri Avvocati (Firenze), docente della 24 Business School e presso Scuole di Specializzazioni e Master

Avv. Gabriele Capetta – Socio dello Studio Giuri Avvocati (Firenze), responsabile settore Medical Litigation

Prof. Carlo Federico Perno, Ordinario di Microbiologia, Università La Statale di Milano

Modera: Dr. Danilo Ruggeri, giornalista scientifico e medico, Direttore Clinicalnetwork.it 


Accreditamento ECM

ID evento: 295945

Accreditato per tutte le figure professionali sanitarie

Crediti ECM: 3,6

Ore formative 2

Il questionario ECM sarà disponibile dal giorno successivo l’evento su www.ecmclub.org


Evento realizzato in collaborazione con

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